一例疑难病例讨论重点分析.ppt

一例疑难病例讨论 主要内容 患者基本信息 病史简介 护理体检 阳性指标 主要治疗用药 护理诊断 护理措施 讨论 患者基本信息 姓名：戴某 性别：女 年龄：89岁 中医诊断：咳嗽病（风温肺热） 西医诊断：肺部感染 慢性阻塞性肺疾病 病史简介 主诉：咳嗽、咳痰、气喘1周 现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽咳痰，以黄痰为主，痰粘难咯，痰量不多，伴发热，气喘，稍有喉间哮鸣，自服“急支糖浆”无改善。入院时，患者神志清，精神一般，咳嗽咳痰，以黄黏痰为主，发热，气喘，稍有喉间哮鸣，纳差，夜寐欠安，二便正常。 病史简介 既往史：既往有“高血压”病史40余年，平素服用“依仑平”控制血压。有“冠心病”病史30余年，间断发作，并多次入住我院呼吸科。 过敏史：否认药物及食物过敏史。 家族史：否认家族性遗传性疾病。 护理体检 西医 T：37.2℃ P：94次/分 R：20次/分 BP：154/73mmHg 护理体检 望：神志清，精神萎，面色萎黄，舌质红，苔黄腻。 闻：两肺呼吸音粗，可闻及少许哮鸣音及湿啰音。 问：纳差，二便正常，夜寐欠安。 切：脉滑数。腹平软，无压痛及反跳痛。 中医 阳性指标 入院时： 白细胞 22.61×109/L 中性比 75% 血红蛋白 108g/L 血小板 84×109/L 住院第二天： 白细胞 18.21×109/L 中性比 87.5% 血红蛋白109.0g/L 血小板 95.0×109/L 住院第五天： 白细胞 17.67×109/L 中性比 69.7% 血红蛋白106.0g/L 血小板 182.0×109/L 阳性指标 住院第六天： 白细胞 22.39×109/L ↑ 中性比 68.4% 血红蛋白 108g/L 血小板 210.0×109/L 出院时：白细胞 15.74×109/L 中性比 60.5% 血红蛋白 105g/L 血小板 136.0×109/L 阳性指标 ﹡白细胞计数正常值：3.50～9.50×109/L，患者住院天数为10天。 22.61 18.21 17.67 22.39 15.74 主要治疗用药 头孢地嗪+拜复乐 联合抗感染 兰苏 祛痰 甲强龙 解痉平喘 泮托拉唑 抑酸护胃 脾多肽 增强免疫 痰热清 清热祛痰 普米克+可必特 雾化吸入 万古霉素 参麦 益气养阴 主要用药治疗 中药方剂：养阴清肺，宣肺化痰。 金荞麦30g 川贝母3g 浙贝母15g 麦冬10g 紫苑12g 款冬花10g 生甘草10g 桑白皮10g 鱼腥草30g 海浮石12g 白茅根15g 桔梗12g 杏仁10g 南沙参20g 北沙参20g 百合15g 护理诊断 1 体温升高：与感染有关 2 焦虑：与知识缺乏有关 3 潜在并发症：感染性休克 护理措施 1 密切关注生命体征变化，病人发烧时及时汇报医生,遵医嘱予患者物理降温或用药治疗。 2 协助翻身拍背排痰，及时排出痰液。 3 保持环境舒适整洁，嘱病人多饮温开水。 4 心理护理，多与病人沟通，保持乐观的心态，积极配合治疗。 讨论 1 病人体温升高可能与哪些方面有关？ 2 病人体温升高时，我们护士可以做些什么？ 讨论 1 发烧的可能原因： 病情发展； 血性感染，CRBSI； 泌尿系统感染； 2 a 汇报医生，遵医嘱物理降温或用药； b 拔除浅静脉留置，重新留置； c 关注体温变化，及时复测 d 嘱病人多饮水