建设项目环境影响申报（登记）表（饮食娱乐服务）.doc-类别.docVIP

类 别 环保局编号 收 文 日 期 省 年 月 日 市 年 月 日 区 县 年 月 日 建设项目环境影响申报（登记）表 （饮食娱乐服务类） 项目名称 建设单位（盖章） 编制日期： 年 月 日 江苏省环境保护厅制 填 报 须 知 一、填表要求 1、一式五份均须用不褪色墨水笔填写，涂改无效。 2、须如实申报，规范填写，不得瞒报和虚报。 3、所有填报内容须经法人审阅后签字认可。 4、备齐所有附件资料后报环保局项目审批部门。对所有复印资料，环保部门可以要求提供原件核对。 二、附件资料 1、建设项目类 新办企业或更名企业提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件； 已有《营业执照》的企业，提交其复印件； 属分支机构的，提交上级公司的《营业执照》复印件。 2、项目建议书：环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》。 3、对建警和能产生重大影响的建设项目，需提交环境影响初步分析报告。 三、填表指南 1、封面上角表格，仅供环保部门填写。 2、“环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声等治理设施。 3、“预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。 4、“旅店面积”填写旅店总的营业面积。 5、“餐厅面积”填写餐厅的营业面积，若有多个餐厅请分别填写。 6、 “娱乐场所面积”填写舞厅、卡拉OK包房等总的营业娱乐场所面积；专设DISCO舞厅填入“DISCO舞厅”一栏。 7、“空调设备”填写空调机型号并标明分体式空调或中央空调。 8、“燃料情况”若燃油须标明重油或柴油。 9、“排水情况”填写总用水量、废水排放量和重复用水量，其中总用水量为废水排放量加重复用水量之和。 10、“废水、废气、噪声的污染防治措施”用文字简要说明申报项目的主要污染来源和拟采取的污染防治措施（包括建设期、营运期）一、建设项目基本情况 项目名称 建设单位 法人代表 联系人 联系电话 传真 邮政编码 通讯地址 建设地点 占地面积 平方米 绿化面积 平方米 总投资 万 元 环保投资 万 元 预期投产日期 年 月 预计工作日 天 二、项目地址周围环境及主要敏感目标（居民点、纳污合流等）分布状况示意图 北 三、经营项目 （一）旅业 旅店建筑面积 平方米 客房 间 床位 张 洗衣房面积 平方米 湿洗机 型 台 干洗机 型 台 （二）餐饮 餐厅面积 米2 厨房面积 米2 炉灶 个 燃料种类 燃料用量 公斤/日 卡拉OK音响 套 （三）歌舞厅 娱乐场所面积 米2 DISCO舞厅面积 米2 卡拉OK音响 套 （四）健身娱乐 保龄球、桌球 球室面积 米2 球道数 道 球桌数 台 桑拿浴、药浴 浴室面积 米2 锅炉型号、数量 其他 总用水量 废水排放量 重复用水量 排放去向 四、附属设施 空调设备 型号 数量 台 发电机 型号 数量 台 锅炉 型号 数量 台 燃料情况 型号 数量 台 其他设备设施 种类 用量 吨/日 五、排污情况及污染防治设施 （一）排水情况 （二）防治废水、废气、噪声污染措施简要说明 声明： 本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（签字）： （注：委托签名须附委托书） 年 月 日 六、项目所在地环保部门意见 经办人： 公章 年 月 日 七、审批意见 经办人：