血友病患者随访登记2015新表.doc

姓名 性别 出生日期/ID 诊断 医院名称 门诊/住院号 填表人 填表时间 一般信息 自上次访视以来是否更新 身高 CM 体重 Kg 现住址： 联系人 联系电话 医保类型 ?城职??居民??新农合??商业保险??无??不详 ?????省???市 是否有新发抑制物 ?是??否 ?否??是 ： ??定量 抑制物检测日期_____年___月__日 结果： ??定量 抑制物检测日期_____年___月__日 ??阳性 ??阴性??_______BU/ml 病毒学信息阳性填写 HCV抗体 ?不详?未检测?阴性?阳性 ______年___月 HBS- Ag ?不详?未检测?阴性?阳性 ______年___月 HIV抗体 ?不详?未检测?阴性?阳性 ______年___月 抗HCV治疗 ?不详?否?是??成功?失败?不详?治疗中 ?不详?否?是??成功?失败?不详?治疗中 死亡 ?否 ?是 死亡原因 ?脑出血?内脏出血?肿瘤?肝脏疾病?感染?自然死亡?其他 既往AE是否改变 新发 名称 部位 诊断日期 预后 持续存在/好转/痊愈 关节健康（自上次随访以来关节状态变化） 关节出血部位：?左肩?右肩?左肘?右肘?左?右?左髋?右髋?左膝?右膝?左踝?右踝 ?否?是 部位 ?左肩?右肩?左肘?右肘?左髋?右髋?左膝?右膝?左踝?右踝 ?否?是 手术部位 类型：?滑膜切除?截肢?关节置换?其他 左肘 右肘 膝 右膝 左踝 右踝 日期 HJHS Pettersson B超 治疗信息表（自上次随访以来治疗的统计） 治疗方案变更 ?否??是 ?从未治疗?初级?次级预防?间断预防?临时预防?按需?仅严重出血时按需?其它 治疗药物来源 ?本地?外地?本地药店?外地药店?无处购买?其他： 常用剂量方案 预防： 因子年 1 2 3 4 总单位 出血性疾病随访登记表格 （可作为年度信息更新）