蛛网膜下腔出血诊疗策略精讲.ppt

蛛网膜下腔出血诊疗策略 致死率：24h内对破裂做出诊断者包括在内，病死率超过50％。 在一些部位，病死率已经高达68％。 SAH头3个月内死亡在45％～49％ 致残：致残占半数以上的生存者。经过神经外科行动脉瘤结扎后出院回家的64％的患者，其生活质量绝对达不到破裂前的水平。 动脉瘤的组织学： 囊状动脉瘤， 细菌性动脉瘤， 外伤性动脉瘤， 夹层动脉瘤， 肿瘤性动脉瘤， 动脉硬化性动脉瘤（长段膨胀）。 囊状动脉瘤包括所有动脉向外凸的、起源不明的、与炎症或肿瘤无关的动脉瘤。 脑动脉瘤的形状 袋状 囊状 梭状 夹层 脑动脉瘤的分型 小型:直径在10mm内 中型:直径为10～20mm 大型:直径在2mm以上 巨大动脉瘤：最大直径超过25mm 真性 假性 脑动脉瘤的生长原因 先天性 后天性 临床表现 SAH占整个卒中的5％～10％ 头痛、呕吐、脑膜刺激征 腰椎穿刺呈血性 蛛网膜下腔出血引起的脑损害 大型动脉瘤可引起颅内占位体征和搏动性压迫 玻璃体膜下片状出血 脑动脉瘤的诊断方式 CT/CTA MRI/MRA DSA 最为可靠，金标准 腰椎穿刺 3天内SAH的CT平扫所见： 蛛网膜下腔积血 85％～90％ 限局性、薄层积血 限局性、厚层积血 弥散性薄层积血 弥散性厚层积血 脑室内积血 15％～20％ 脑实质内积血 15％～20％ 硬膜下积血 1％～2％ 脑积水 10％～20％ 占位效应 5％～8％ 缺血性病变 1％～2％ 动脉瘤 5％ 正常 5％～10％ MR影像 大脑前动脉水平段动脉瘤 颈内动脉分叉部动脉瘤 脉络膜前动脉瘤 前交通动脉瘤 基底动脉顶端动脉瘤 SAH预后不良的预测因素： 低钠血症或低血容量 CT脑扫描异常 限局性、厚层或弥散性SAH 脑内或脑室内积血 占位效应 脑积水 复查CT又有出血的证据（再出血） 血管造影有血管痉挛 TCD血流速度明显增快（血管痉挛） 位于大脑前动脉或椎基底动脉的动脉瘤 巨大动脉瘤（25mm以上） 动脉瘤SAH的内科处理： 制酸剂：硫糖铝 对症治疗 止痛药（可待因，度冷丁） 再出血（氨基己酸/止血芳酸？、外科 夹闭、血管内介入填塞） 躁动不安（短效苯二氮卓类或巴比 妥类） 恶心/呕吐（制吐药） 微支架和螺旋圈的放置关系 采取介入或手术治疗？ 需要神经外科、介入科、神经内科、ICU联合评估 前交通动脉瘤栓塞前后 床突旁段动脉瘤栓塞前后 THANKS FOR YOUR ATTENTION CSF检查仍是一种手段，只要影像确诊，不必应用。 SAH预后不良的预测因素： 入院时意识水平（昏迷） SAH的间隔时间（< 3天） 年龄（> 65岁） 有过出血或没有认识到警觉性渗漏 入院时有限局性神经系统体征 伴有严重的共存性疾病，包括高血压 脑动脉瘤性SAH的合并症 神经系统： 脑实质内血肿； 脑室内积血； 脑水肿； 脑积水（急性、亚急性、慢性）； 血管痉挛－缺血性卒中；痫性发作。 非神经系统： 高血压/低血压； 心肌梗死； 心律失常； 充血性心衰； 神经源性肺水肿； ARDS; 肺不张； 肺炎； 胃肠道出血； 贫血； 静脉血栓栓塞； 出血性疾病； 低钠血症/高钠血症； 低钾血症。 SAH 后神经状态加重的鉴别诊断：