血栓性血小板减少--陈中军.ppt

血栓性血小板减少性紫癜诊疗进展;　 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种临床急重症，以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征。作为一种少见疾病、临床与实验室征象又缺乏特异性，TTP是血液科医生最难做出诊断的疾病之一。;前言;历史回顾;历史回顾; 1976 年，Bukowski 等人发现血浆置换对该病有效 血浆置换作为TTP 的一线标准治疗方案沿用至今; 20世纪80年代，Moake等发现TTP患者血浆中存在超大分子量的血管性血友病因子(vWF)。 血浆中的vWF为多聚体形式，经vWF裂解蛋白酶(vWF-CP)降解成不同大小的多聚体或者二聚体。vWF依赖于Ca2+和Zn2+，在高切变力下有活性。; 1996 年Tsai 及Furlan 各自独立分离出裂解vWF多聚体的蛋白酶，并于3年后经纯化、克隆，最终命名为ADAMTS13 另有试验进一步证实编码ADAMTS13 的基因突变可以导致先天性TTP 发生。;临床表现;临床表现;血小板减少性出血 微血管性溶血性贫血（MAHA） 复杂多变的神经系统症状 肾脏损害 发热;五联征(20%~40%) 三联征(血小板减少性出血、微血管病性溶血性贫血及神经精神症状) (60%~80%);血小板减少性出血 约25％的患者PLT＜20×109/L。由于本病同时有微血管损害，出血通常不与血小板的减少相关，而可能表现的更严重。主要表现为皮肤的瘀点瘀斑，亦可发生鼻出血、胃肠道出血、血尿及视网膜出血。;微血管病性溶血 40％的患者出现溶血，间接胆红素增高，网织红细胞增多，外周血涂片见破碎红细胞，有核红细胞易见。多数患者有不同程度的贫血。约有1/2的病例出现黄疸、20%有肝脾肿大，少数情况下有雷诺现象。 ;临床表现; Silverstein所报道的168例中151例有神经系统症状(占90%)，其特点为症状变化不定，初期为一过性，50%可改善，可以反复发作。患者均有不同程度的意识紊乱，30%有头 痛和(或)失语、说话不清、眩晕、惊厥、痉挛、感觉异常、视力障碍、知觉障碍、定向障碍、精神错乱、谵妄、嗜睡、昏迷、脑神经麻痹。45%有轻瘫，有时有偏瘫，可于数小时内恢复。 ;肾脏损害 约85％的患者有蛋白尿、血尿及管型尿的表现，少数可发生肾皮质坏死导致急性肾衰。;临床表现;实验室检查;实验室检查;血液生化检查 血清游离血红蛋白↑间接胆红素↑ 血清结合珠蛋白↓ LDH↑尿胆原阳性 血尿素氮↑肌酐↑ 肌钙蛋白T↑;凝血功能 APTT PT 纤维蛋白 大多正常 偶有纤维蛋白降解产物轻度升高 Coombs试验阴性;ADAMTS13活性及其抑制物检测 正常值为40％－140％。 血小板减少性疾病、DIC、败血症、新生儿、手术后、肝硬化和慢性炎症。这些情况下ADAMTS13也可缺乏，但通常为中度或者轻度缺乏（10％－40％）。 血浆酶的活性不能测出或很低时（＜10％），一般可以确定有遗传性或获得性TTP。;诊 断; 1、诊断标准和依据; 1、诊断标准和依据;1、诊断标准和依据;2.辅助诊断根据;组织病理学检查;分型;治 疗;血浆置换 应及早开始，如果出现显著的血小板减少及微血管性溶血，应在４－８小时内开始血浆置换治疗(1B) 每日给予1.5体积的血浆置换，并采用Ｓ/Ｄ血浆(1B) 当临床症状控制及实验室指标稳定后可采用1.0体积的血浆置换(2C) 每日血浆置换在血小板计数＞150×10＾9/Ｌ后至少再持续两天(２B);一般用量为每天40～80ml/kg的新鲜冷冻血浆，至少5～7天。 治疗有效(一般在1～2周内) 则血清LDH浓度下降，血小板增高 神经系统的症状恢复。 通常在血清LDH浓度下降至400U/L时，即可停止血浆置换。 血浆置换疗法中不宜用冷沉淀物，以免大量vWF因子触发血管内血小板聚集，输注血小板应列为禁忌;糖皮质激素 静脉滴注甲基强的松龙（1g/d）连续3天或口服泼尼松龙（1mg/kg/d）（1B） ;抗血小板药物 TTP患者使用抗血小板药物的临床疗效是得到证实的，它们是相对安全的(1B) 在血小板恢复期(血小板计数 50×10^9/L)时，推荐使用低剂量的阿司匹林 (75 mg qd) (2B) ;红细胞输注 应根据临床需要使用，特别是合并有心脏疾病的患者需特别关注(1A) 活动性溶血的病人需补充叶酸(1A) 一般不予血小板输注，除非发生致命性出血(1A) 一旦血小板＞150×10＾9/Ｌ，需予以低分子肝素预防血栓。;有神经和心脏病变的TTP患者死亡率高，可考虑抗CD20单抗联合血浆置换及类固醇的治疗(1B) 环孢素A可作为二线药物用于急性或慢性复发的患者(1C)。 脾切除很少使非急性期的TTP患者受益(2C) ;