宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断1剖析.ppt

宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断 一般将QRS波间期≥0.12s、频率＞100bpm的心动过速称之为宽QRS波心动过速（wide QRS wave tachycardia）,它是临床上最常见的心血管急症，可由不同原因引起： 1.器质性心脏病：冠心病、心肌病、心肌炎； 2.药物中毒、电解质紊乱等； 3.也可见于正常人。 WRT可以是室性或室上性，二者的处理和预后完全不同，诊断和鉴别诊断繁琐。WRT中约10%是室上性。 诊断与鉴别诊断步骤和方法 （一）病史及临床表现 1. 既往无器质性心脏病史而反复发作的WRT，特别是年轻人多提示为SVT（室上性心动过速）或预激； 有器质性心脏病史，特别是OMI（陈旧性心肌梗塞 ）患者应首先考虑VT（室性心动过速）。 值得提出的是VT可见于正常人。 诊断与鉴别诊断步骤和方法 （一）病史及临床表现 2.WRT发作时临床表现好对血流动力学影响小者支持SVT; 个别SVT也可有严重血流动力学障碍，但极少引起意识丧失。 反之若发作时有严重血流动力学障碍、血压下降明显、甚至发生意识障碍者多为VT。 诊断与鉴别诊断步骤和方法 （一）病史及临床表现 3.SVT听诊心音常是恒定的； VT第一、第二心音强度均可有变化，并可有心音分裂。系房室分离所致。 （二）药物实验 WRT对药物反应的不同也具有鉴别诊断价值，其中腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，因腺苷对SVT有效，其敏感性达90%，特异性和阳性预测值分别为93%和92%。而对VT无效。 方法：腺苷6mg快速静注，1—2min后无效者再静注12mg，必要时可在重复一次，其半衰期为10sec，在WRT不会发生象异搏定那样的负性肌力和降压作用。异搏定可促使CA释放致VT恶化，甚至出现心脏停搏，见图一： 图一 腺苷或ATP对WQRST的鉴别 WQRST 腺苷或ATP静注 心动过速终止 暂时性房室阻滞 无反应 AVRT AF Af VT AVNRT 自律性房速 SNRT IART 自律性房速 运动诱发的非器质性VT 宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断 （三）心电图诊断和鉴别 Brugada四步法 Antunes三步法 Vereckei四步法—2007 Vereckei方案2—2008 Brugada 四步法 Brugada四步法 第一步:观察全部胸前导联的QRS 波图形，若无一个导联呈RS 型,判断为室速,否则进行下一步 Brugada四步法 第二步:任一胸导RS 间距(R 波的起点至S 波波谷) 100ms 者，判为室速，否则进行下一步 Brugada四步法 第三步:有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进行下一步 Brugada四步法 第四步:V1 、V6 导QRS 形态支持室速，其特征为: -如呈RBBB，V1 呈R, QR, RS型；前耳较大的左兔耳征；V6呈QS、QR 或RS 型，R/S1 -如呈LBBB，V1 或V2 的R波时间 30 ms；S 波前支钝挫，RS间期60ms; V6呈RS或QR 型，R/S1 Brugada四步法 注意： Brugada四步法只适用于VT与SVT伴差传或束支阻滞的鉴别诊断，对于SVT伴旁道前传的鉴别，需要Antunes三步法 宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断 （三）心电图诊断和鉴别 Brugada四步法 Antunes三步法 Vereckei四步法—2007 Vereckei方案2—2008 室速的诊断和鉴别诊断--Antunes三步法 Antunes三步法：室速与室上速伴旁道前传的鉴别诊断 宽QRS波心动过速诊断与鉴别诊断 （三）心电图诊断和鉴别 Brugada四步法 Antunes三步法 Vereckei方案1—2007 Vereckei方案2—2008 室速的诊断和鉴别诊断--Vereckei方案1 Vi/Vt：同导联一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化之比 Vereckei方案1 Vi、Vt的测量： Vi的测量：QRS波起始后40ms做垂线，其与QRS波交点的幅度值（mv）为Vi。 Vt的测量：QRS波终点倒计40ms做垂线，其与QRS波