手足口病重症死亡病例个案调查表.docVIP

桂林市手足口病重症/死亡病例个案调查表 病例编号： （填写该病例疾病监测信息系统的现住地址编码） 应答者与患儿关系：　） ，cm 体重： kg ， 户口类型：①常住人口（本地户口或居住时间≥6个月）；②流动人口（居住时间小于6个月） 现住地类型：①农村 ②城市③城乡结合部 家庭同住人口数 ，其中5岁以下儿童数 ， 二、发病、就诊及治疗情况 1 首发症状：①先发热 ②先出疹 ③同时 出现首发症状日期： 年 月 日 2 是否发热：0否 1是，首次测量体温 ℃，就诊前最高体温： ℃ 3 去医院就诊前在家是否给孩子服药?初诊日期 年 月 日初诊单位 初诊单位分类：①省级市级县级乡级村级初步诊断：省级市级县级乡级村级 （g） 是否早产 0否 1是，胎次：第 胎第 产 分娩方式：①剖宫产②自然分娩 2 分娩时有无并发症：0无 1有（请注明 ） 3 喂养方式：①母乳 ②混合 ③奶粉 ④其他 4 是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病：0否 1是，疾病名称： 5 是否有免疫系统缺陷性疾病：0否 1是，疾病名称 6 是否有药物或食物过敏史：，药物/食物名称 7 有无疫苗接种卡（证）：0无 1有 8 发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证，则询问家长)：0无 1有 9不详 疫苗名称 接种时间 疫苗名称 接种时间 9 发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病：0否 1是 发病日期： 年 月 日 疾病名称： 10儿童在家主要由谁照看：①父母②（外）祖父母③亲属④保姆⑤其他 照看人受教育时间： 年，/中专⑤大专及以上 11儿童所在班级是否有手足口病人？ 0否 1是 人 2不知道 同村/同居委会有手足口病人吗？ 0 否 1 是 人 2 不知道 12发病前3－7天带孩子参加过酒席等聚会活动吗? 0否 1是 次 若是，则聚会时是否与其他小孩玩耍？ 0否 1是 人 2 不知道 13发病前一周是否到过外地？0否 1是 次 14发病前3－7天是否到过公共场所？ 0否 1是 15发病前3-7天经常与其孩子玩耍的5岁以下的儿童是否发病：0否 1是，发病人数： 人 16发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院：0否 1是，去医院日期： 年 月 日 就诊科室： 就诊原因： 17儿童在家洗手吗？ 0否 1是 每天 次？ 洗手用肥皂吗？0否 1是 是否单独使用的洗澡盆？0否 1是 小孩有吸手指头/玩具习惯吗？0否 1是 主要照看患儿的人每天大约洗手 次？洗手是否用肥皂？①每次都用②有时用③很少用④不用 四、标本采集及检测结果 1 是否采集标本：0否 1是 2 标本类型：①咽拭子 ②粪便 ③肛拭子 ④疱疹液 ⑤其他 （请标明） 3 RT-PCR核酸检测结果：①EV71阳性 ②CoxA16阳性 ③其他肠道病毒阳性 （可多选） 病毒分离结果：①EV71阳性 ②CoxA16阳性 ③其他肠道病毒阳性 4 患儿本人标本类型、采样日期及检测结果 送检标 本编号 标本类型 采样日期 检测日期 检验结果 病毒分离 RT-PCR Realtime RT-PCR RD HEp-2 五、临床症状及体征 1 是否发热：否 是开始发热发热持续： 天首次测量体温： ；就诊前最高体温： 入院后最高体温： 3 是否出疹：否 是开始出疹 天疹子类型： （可多选） 出疹部位：手足口臀四肢躯干其