糖尿病肾病北京大学详解.ppt

糖尿病肾病 北京大学第一医院 张鸣和 2005年12月3日 糖尿病肾病概念（一〕 什么是糖尿病肾病? 全称；糖尿病性肾小球硬化症 初名；Kimmelstel-Willson Syndrome (1936) 金、威二氏综合征(糖尿病、蛋白尿与 “右心衰竭“) 病理：毛细血管间肾小球硬化症 (轻度系膜病变→弥漫性硬化→结节性硬化） [“特异性”病变；金威结节、假血管瘤、 渗出性病变 (球曩滴，纤维蛋白帽] 糖尿病肾病概念（二〕 糖尿病＋肾脏病≠糖尿病肾病 直接相关的肾脏病； 糖尿病肾病 糖尿病性IV型肾小管酸中毒 糖尿病性神经膀胱致梗阻性肾病 肾乳头坏死(常由感染诱发) 间接相关的肾脏病 泌尿系感染（肾结核、非特异性感染） 缺血性肾脏病（高血压，动脉硬化） 并存无关的肾脏病（见后鉴别诊断） 糖尿病肾病概念（三） 严 重 性 患病率高： DM：1％（79年）2.02%(89年) 3.21％（二型，96年） DN：一型DM的33～40％； 二型DM的20～25％ 危害性 糖尿病的主要死因： 一型居首位： 二型仅次以于心血管病 占透析病人的5～10％ 国家和家庭的人力与财力损失大，医疗资源消耗多 糖尿病如何引起糖尿病肾病（图1） 缺乏胰岛素 ↓ 细胞异常代谢 ↓￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣￣￣↓￣￣￣￣ ↓￣￣￣￣ ￣↓￣￣￣↓ 直接损害 肾小球 肾小管功能↑ 刺激GF因子 提高 其他 肾 小球 蛋白糖化 ↓ ↓ 球内压力 ？ ｜ ｜ 肾脏肥大 ↑ ｜ ｜ ↓ ↓ ｜ ↓ ￣￣￣￣￣￣￣￣￣ ￣￣￣￣￣￣ 糖尿病肾病 糖尿病肾病的病因与发病机理（一） 高血糖：引起DN的决定因素 (1)代谢化学效应：简单或单纯糖基化蛋白→高度 糖基化终末产物→ 沉积在系膜区引起蛋白尿与细胞因子（炎症、增殖）激活→系膜间质增多硬化 (2)血流动力作用：高血糖 →高滤过高灌注 → 蛋白尿与肾小球肥大→肾小球硬化症 高血压；促进DN进展的重要因素 （1）高滤过高灌注 → 蛋白尿与肾小球肥大硬化症 （2）直接损伤血管内皮细胞 糖尿病肾病的病因与发病机理（二） 遗传因素（内因)；同胞手足、种族差异（美国黑 人、西班牙人）、与家族性高血压相关（共同土壤学说)及一型DM的RBC的Na-Li交换与WBC的Na-H交换加强等、提示遗传决定DN易感性有重要作用 多基因：特异基因、诱发的等位基因如RAA、Glutl、ACE、醛糖还原酶、AGER、胰岛素受体、IV胶原等基因 单基因DM 其他 （外因）： 家族聚集、经济、社会、环境 个人因素、抽烟、酗酒、偏食（糖、脂 ）、高龄 Glutl 细胞因子 PKC通路 AGEs机制 C蛋白激活 糖尿病肾病的临床表现 1）肾脏病的临床表现 ●蛋白尿（肾小球蛋白尿、白蛋白尿）：微量白蛋白尿→临床白蛋白尿→肾病综合征 测定方法：常规纸片法（定性与半定量：＋～4＋）、 24小时尿（总）蛋白定量（克/24小时或g/d） ●肾功能；正常/不全代偿/氮质血症/尿毒症/终末期肾病 测定方法；清除率与血氮质浓度 ●高血压（40