射频消融术后巨大腹膜后血肿成功救治一例.doc

射频消融术后巨大腹膜后血肿成功救治一例 患者男性，36岁，因发作性心悸1年于2010年6月25日入我院。既往无糖尿病、高血压病史，无反复牙龈出血病史。入科查体：体重，71kg，血压130/80 mmHg。心、肺、腹未见异常。血常规、生化及凝血指标正常，心电图示预激综合征（B型）。给予拜阿司匹林片，100mg，口服，1/日。于2010年6月28日行电生理检查及射频消融术。术前给予普通肝素2000u静脉注入，术中每小时补充肝素1000u。常规穿刺颈内静脉和股静脉，分别置入10极冠状静脉窦电极和4极希氏束电极。电生理检查提示右后游离壁、左后间隔房室旁路（AP）。穿刺股动脉（穿刺较为困难，多次穿刺，部分穿刺点可能较高）置入7F动脉鞘，逆行主动脉途径消融无效，后经股静脉途径于心中静脉处标测和消融左后间隔AP成功；并于三尖瓣环7:30处消融右后游离壁AP成功。手术时间约3小时，患者术中略烦躁、出汗，但心影搏动、血压、指脉血氧等正常，于15:30返回病房。16:00，患者出现右下腹痛，查体：右侧腰腹部隆起、下腹部压痛、反跳痛，测血压86/60，心率95次/分。急查腹部彩超：右下腹可见混合回声，上至肝下，下至盆腔，强弱不均，提示腹膜后血肿。立即腹带加压包扎腹部，建立深静脉通路，快速补液、输血，应用血管活性药物，维持血压于90/60mmHg左右。患者躁动明显，给予适度镇静。血管外科会诊后建议不行外科手术治疗。在当晚20:30至次日6:00，3次血压测不出，每次均快速输入浓缩红细胞和生理盐水500至1500ml，从6月28日16:00至次日9:00约17h共输入新鲜血浆、生理盐水、葡萄糖和红细胞9000ml，排尿950ml，其中从6月29日凌晨3:00至9:00尿量仅120ml。血压在升压药作用下波动在85-95/45-60mmHg，指脉氧波动于96%-99%，心率波动于140-164次/分，双肺未闻及湿罗音。6月29日10:00查腹部CT提示：右后腹膜血肿，胸、腹腔内积液，肝包膜积液、右肾包膜积液，CT图像三位重建后估测血肿体积1300-1500ml；查血清总蛋白46g/L，白蛋白23.4g/L。随即给予人血白蛋白20g及新鲜冰冻血浆350ml快速滴注。血压逐渐平稳，停用血管活性药物，血压波动在90-115/50-75mmHg， 作者单位：110016 沈阳军区总医院心血管内科 通讯作者：王祖禄，E-mail：wangzl@ 尿量逐渐增多至60ml/h以上，腹部紧张明显减轻。但右下肢肌力Ⅰ-Ⅱ级，股前侧感觉明显减退，提示腰丛神经损伤定位改变，骨科会诊考虑腹膜后血肿压迫腰丛导致股四头肌及局部皮肤功能障碍，建议应用维生素B12、B1，并予物理康复。治疗过程中共输入红细胞悬液2800ml，新鲜冰冻血浆550ml，7月1日病情平稳后复查血色素69g/L，而术前为157g/L。术后10天出院，出院时查血压125/70mmHg,血红蛋白108g/L，红细胞3.4X1012/L, 血清总蛋白73.7g/L，白蛋白44.9g/L。右下肢肌力Ⅲ-Ⅳ级。1年后随访，患者右下肢肌力Ⅳ-Ⅴ级，有轻度跛行，局部皮肤感觉障碍已不明显。 腹膜后血肿CT扫描图像及三维重建图像（血肿体积1300ml-1500ml） A：脐平面CT扫描，可见球状血肿影像；B：肝包膜下大量积液；C，D：三维重建显示血肿上至肝下缘，下至耻骨联合。 讨论 文献报道，介入诊疗操作导致腹膜后血肿，发生率为1.5‰-3%[1]，本中心射频导管消融患者发生率1/7500。腹膜后血肿常发生在导管介入术后早期，多因为股动脉穿刺点过高、股动脉穿刺过深致前后壁同时穿透，使血液沿血管后壁破口渗出至腹膜后[2]。抗凝药物过度应用及介入器械对血管的损伤也是重要原因。本例患者可能同时存在股动脉穿刺部位过高及多次穿刺损伤动脉后壁两种因素。术中因存在动脉鞘管，故出血较慢。拔出鞘管后，因穿刺点偏高，局部加压包扎不能切实压迫穿刺点，导致出血加速，最终形成巨大腹膜后血肿。 腹膜后血肿如不能及时发现和处理，常会产生严重后果甚至危及患者生命。制定救治策略时应将患者发病情况、体质差异、围术期用药、介入术式等因素综合考虑。其救治措施包括外科手术治疗、内科介入治疗及内科保守治疗。目前多数专家认为如介入术中怀疑腹膜后血肿，应立即停止介入操作，局部造影明确出血部位，然后用球囊进行封堵。内科保守治疗包括在动脉穿刺点处压迫止血，腹带加压包扎、扩容、输血，停用抗凝药等。外科治疗目前多数专家持谨慎态度[1]，主要是由于腹膜后血肿确诊时多数患者存在不同程度休克、酸中毒及低体温，患者对手术耐受性差，长时间开腹手术会加重患者病情，且部分患者手术时出血可能已停止，或出血缓慢，不易找到出血点。 腹膜后血肿发生后，能否在第一时间采取及时恰当的救治措施将直接影响