主动脉窦瘤张阿伟黑龙江分析报告.ppt

主动脉窦瘤破裂 2013-07-22 主动脉窦解剖 主动脉窦是主动脉根部动脉壁扩大的部分，紧邻主动脉瓣的上方，其外侧为纤维组织构成的纤维环，其上是与纤维带相连的主动脉壁，其下则是纤维带逐渐移行的心肌。 主动脉窦与三个主动脉瓣相对应，按照与冠状动脉开口的关系命名为左、右、无冠状动脉窦。 主动脉窦解剖结构 主动脉窦是位于主动脉嵴和主动脉瓣环之间升主动脉壁向外的凹陷，与主动脉瓣相对；升主动脉根部与主动脉瓣叶相对应的主动脉管腔在心室舒张时，由于血液逆流性漩涡，向外呈壶腹样膨出，扩大成3个主动脉球，形成开口向上的腔即主动脉窦。其壁向外扩张而变薄 平均厚度0.73mm ，仅为主动脉嵴上方升主动脉壁 厚度1.5mm 的一半。当主动脉瓣关闭时，主动脉窦的这种结构特点有利于使之向外扩张，减轻血液对主动脉瓣的压力。主动脉窦的下界是主动脉瓣环基底部，上界则为主动脉嵴，即主动脉壁的起始缘。从瓣环底部至交界顶部为主动脉窦的高度，为15mm左右。 主动脉窦根据有无主动脉开口分为右冠状动脉窦、左冠状动脉窦和无冠状动脉窦。冠状动脉口一般位于主动脉窦内，主动脉游离缘以上。当心室收缩主动脉瓣开放时，瓣膜未帖服窦壁，进入窦内的血液形成小涡流，不仅有利于心室射血向主动脉瓣立即关闭，还可保证无论在心室收缩或舒张时都不会影响足够的血液流入冠状动脉。 研究发现：左冠状动脉口的60％和右冠状动脉口的84％分别位于左右主动脉窦内，左右冠状动脉口位于主动脉嵴上方者分别占12％和5％。左右窦的上方均有相应的冠状脉脉开口，窦壁为主动脉壁，向瓣环的延伸部分由窦壁的一部分为圆锥间隔的肌组织所构成。 主动脉窦瘤的形成 主动脉窦为一壁大致均匀、张力均匀的囊袋，左、右窦各与左、右冠状动脉相连，完成冠状循环。横断面上三窦通常为均等分布的三个囊袋，各占主动脉根部截面的1/3。正常主动脉窦壁与主动脉壁连续一致。 若主动脉窦壁缺乏正常的弹力组织和肌肉组织，会造成窦壁承受压力能力不均匀，长期受主动脉内高压血流的冲击，使缺陷薄弱处中层组织同纤维环及心肌分离，并逐渐向低压心腔脱入，随瘤体脱入的时间延长，瘤壁逐渐变薄，由功能性的薄弱转化为解剖性改变，最后形成仅为心血管内膜和退化组织所构成的张力较大的瘤囊，即主动脉窦瘤。 主动脉窦瘤破裂 主动脉窦瘤破裂血流可注入相邻心腔，报道：主动脉窦瘤多发生于右冠窦 78％ ，右冠窦瘤多破入右心室，其次是右心房；主动脉窦瘤发生在无冠窦较少 22％ ，多数破入右心房。 主动脉窦与毗邻结构关系 主动脉根部位于心脏的中心部位。它一般指升主动脉在心包腔的部分，其上部称主动脉管，下部为主动脉窦。主动脉窦深埋于心脏底部，与心脏各部分都有密切的关系。其呈楔形插入在二尖瓣与三尖瓣之间，基底部完全包埋在周围的组织中，后半周则完全被两侧心房所包绕。左冠窦大多位于较正的左侧，邻接左心房和肺动脉根部，右室流出道后上间隔；无冠窦位右后方，邻接右心房和左心房;右冠窦位于正前方偏右，坐于室间隔肌部嵴顶，邻接右心房和右心室，借圆锥间隔与右心室流出道相邻， 主动脉窦与毗邻结构关系 右窦的大部分在心包腔内，小部分靠近肺动脉窦。报道显示：右心房的主动脉隆凸，多数由无冠窦形成73.3％。（由无冠窦和右冠窦共同形成者较少36.6％）二尖瓣前瓣中轴线在左冠状动脉窦与无冠状动脉窦之间者占绝大部分（86.7％），左、右肺动脉瓣交界点对向左、右冠状动脉窦之间者占绝大部分（80％）。四个心腔与主动脉瓣都有直接的关系。主动脉瓣叶直接构成了心脏结构的一部分。 血流动力学 主动脉窦瘤发病率约占先心病的1.6% 约80%主动脉窦瘤可引起破裂 以右冠窦瘤发生率最高 小的主动脉窦瘤不引起血流动力学变化 大者可形成阻塞和压迫 血流动力学 主动脉窦瘤破裂多发生于20岁以后的青年人，50%以上有明显的诱发因素，如负重、剧烈活动等，男多于女。 主动脉压力高，破入心腔压力相对较低，产生大量分流，引起心腔容量负荷过重和心肌工作量增加，导致充血性心力衰竭。 若破入心包，可立即引起心包填塞致死。 血流动力学 血流动力学的严重程度取决于破口大小及破入心腔位置，常见窦瘤破入右心室。 破入右心系统者，舒张期和收缩期均有分流，出现右心容量负荷过重的一系列表现。 破入左房者，有双期分流。 破入左室者，仅舒张期有分流，出现左心容量负荷过重的表现。 主动脉窦瘤破裂临床表现 未破无症状及体征 症状：突发性剧烈胸痛、心悸、呼吸困 难，甚至急性心力衰竭。 体征：胸骨左缘第3、4肋间闻及IV-V级连续性杂音，肺动脉第二音亢进。 瘤体未破时，可临床密切观察，择期手术。 瘤体破裂时，需紧急手术。 右冠窦瘤破入右室或流出道 右冠窦明显扩张，呈囊袋状。 突向右室或流出道，重者可致流出道狭窄。 瘤体破裂，窦壁出现回声中断，左房、左室明显扩大，还可出现主动脉右冠瓣