广州市城市道路挖掘申请表（填表示范及填表说明）.doc

广州市城市道路挖掘申请表（填表示范及填表说明） 受理编号： 建设单位 盖章 * xxxx公司 地 址 电 话* xxxxxxxx 法定代表人* xxx 联系人* xxx 施工单位 盖章 * xxxxxx公司 地 址 电 话* xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxx 安全负责人* xxx 联系人* xxx 城市规划部门批准文号* 穗规建证[xxxx]xx号 挖掘路名和起止路段* xxx路（xxx段） 挖掘 道路* 情况 沥 青 路 长xx米 宽xx米 人 行 道 长xx米宽xx米 水泥砼路 长xx米 宽xx米 侧石、平石 长xx米 内街砼路 长 xx米 宽xx米 泥 路 长 xx米 宽xx米 埋设深度 xx米 管径及数量 xx米 开挖 时间* 安排 Xxxx年xx月xx日至Xxxx年xx月xx日 挖 掘 类 别 * 公安 交通 管理* 部门 意见 xxxxxxxxxxxxxxxxx,xxxxxx。 交警部门加具意见 负责人：（交警部门负责人签章） 现场管理责任人： 交警签名盖章 二〇xx 年xx 月xx日 填表日期 年 月 日 附图 填表说明：1.请按填表示范填写表格，其中“*”标记的为内容。 2必需由交警部门在“公安交通管理部门意见”栏加具意见. 3. “四置图”需提供开挖临占范围平面图，对需开挖、临占范围进行特殊标识，并注明开挖临占区域的长、宽、面积。 移动、改建市政设施 燃气设施改动 接驳市政 排水管网 供电 在桥梁、隧道安全从事疏浚、挖掘、打桩、敷设管线等作业 改装、拆除或迁移城市公共供水设施 砍伐、迁移、修煎城市树木 新建、扩建、改建城市道路、排水防洪管渠、污水管道管网 电信 图示（管中心线距侧石位置，包括四置和剖面示意图）* 四置图： ▲ 北 其他： xxxx