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病程记录书写规范 广西中医药大学第一附属医院 外一科 陆世锋 病程记录 病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。 病程记录的质量反映医疗水平的高低。 病程记录的内容 患者的病情变化； 重要的检查结果及临床意义； 上级医师查房意见； 会诊意见； 医师分析讨论意见； 所采取的诊疗措施及效果； 医嘱更改及理由； 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的基本要求 及时； 真实； 有分析，有综合，有判断。 注意要全面系统、重点突出、前后连贯（承上启下）。 一般病程记录的内容 记录时间。 病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。 病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果以及对这些结果的分析、判断和评价。 对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。 一般病程记录的内容 治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。(尤其注意抗生素） 家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。 医师签名。 （实习医师、进修医生、研究生书写，应有带教医师签名） 应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。 特殊病程记录 首次病程记录 手术科室尚包括 上级医师查房记录 -- 术前讨论记录 诊疗操作记录 --术前小结 抢救记录 --麻醉记录 查房记录 --手术记录 谈话记录 --术后病程记录 会诊记录 疑难病例讨论记录 转出（入）记录 阶段小结 出院记录 死亡记录 死亡讨论记录 首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。 应当在患者入院8小时内完成。（时间要求） 内容包括： ==书写时间，“首次病程记录”标题（居中）； ==病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）； ==中医辨病辨证依据； ==诊断依据 ==中医鉴别诊断 ==入院诊断； ==诊疗计划； ==医师签名（住院医师、主治医师）。 ######一点建议：先提出诊断，再提诊断依据 首次病程记录 辨病辨证依据 ==包括辨病与辨证两方面。 ==应有病因分析，病机分析，病位，标本虚实，预后分析等内容。 ==范例： 患者以“反复咳喘2年余，再发加重3天”为主诉入院，喉间可闻喘鸣。四诊合参，当属祖国医学“哮病”范畴，证属“外寒内饮”。患者平素饮食不节，损伤脾胃，碑脾虚不能化水谷为精微而内生痰饮。近来天气转寒，不慎感受风寒，风寒外束皮毛，肺窍不利，肺气上逆而作咳，水饮上犯则咳痰，外寒内饮犯肺，肺气不利而作喘。舌暗淡，苔薄白，脉滑亦为外寒内饮之象。正如《伤寒论》第40条所述： “伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或咳，或利，或噎，或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”本病病位在肺，与脾密切相关，外寒内饮，本虚标实，积极治疗，预后当良。 首次病程记录 中医鉴别诊断 ==既可以是病的鉴别，也可以是证的鉴别。 ==应结合病例特点进行分析，指出鉴别的要点。 ==范例： 本病“痹病”当与“痿病”相鉴别。 “痿病”是由脏腑内伤，肢体筋脉失养，而致肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不用甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现的一类病证。患者年轻，以下颌部麻木酸痛为主症，但无肌肉萎缩或软弱不用，咬肌有力，转颈耸肩均有力，可资鉴别。 首次病程记录 西医诊断依据： ==这是一个分析、归纳、推理和判断的过程。 ==对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列出支持本诊断的不足之处，为证实诊断还应进行哪些检查及其理由。