临床营养的新领域.ppt

● 维持肠道功能 ● 对肠道的营养作用 ● 维持肠道完整性 ● 减少腹部放疗后细菌移位 谷氨酰胺/力肽与肠道完整性 华西医大附一院信息技术服务中心 * 谷氨酰胺/力肽的作用及其在危重 疾病中的应用 四川大学华西医院 伍晓汀 临床营养的新领域 肠外营养领域已经等待多年 谷氨酰胺——传统肠外营养中缺少的成份 力 肽 ● 20%的含谷氨酰胺的双肽 丙氨酰——谷氨酰胺（Ala-Gln）溶液 ● 多年来临床营养领域中大量和重点研究结晶 ● 弥补了TPN中谷氨酰胺的缺乏 力 肽 ● 力肽为分解代谢病人提供必需的谷氨酰胺，改善 了传统TPN的三大问题： 力肽——开创临床营养的新纪元 机体水和脂肪的增加大于蛋白质的增加 长期TPN引起肠粘膜萎缩和肠道细菌移位 TPN引起机体免疫功能的降低 ● 降低外科风险 ● 减少手术并发症 ● 促进疾病康复 力肽明显改善分解代谢病人临床预后 缩短住院时间，显著的医疗效果 明显的经济价值 ● 谷氨酰胺是体内最丰富的游离氨基酸 ● 谷氨酰胺在各组织的浓度存在明显差异 主要存在于骨骼肌，占游离氨基酸的60% 在细胞外液中，占游离氨基酸的25% 很少比例的游离谷氨酰胺存在于血浆 机体内的谷氨酰胺库 DNA和RNA合成 谷氨酰胺的功能 谷氨酰胺是蛋白质合成的必需 谷氨酰胺提供氮源 嘌呤、嘧啶 核苷 氨基多糖 ● 谷氨酰胺在组织之间转运氮源 骨骼肌——内脏——肾脏 ● 谷氨酰胺提供能量和碳源 肌肉细胞 免疫细胞：淋巴细胞、巨噬细胞 胃肠道粘膜细胞 谷氨酰胺的功能 创伤 局部或全身性损伤 疾病 感染 择期手术 烧伤 营养不良 胰腺炎 分解代谢时谷氨酰胺的代谢 细胞内谷氨酰胺显著下降 不能被目前的营养支持逆转 创伤引起器官间谷氨酰胺的流动 肌肉和肺谷氨酰胺的外流加速 谷氨酰胺转移到： 胃肠道 免疫细胞 肾脏 修复损伤的胃肠道粘膜 支持淋巴细胞的增殖 促进氨的产生 谷氨酰胺下降的原因 ● 肌肉蛋白降解 ● 持续分解代谢状态 ● 肠道粘膜的通透性增加 ● 肠道毒素和细菌移位 ● 免疫功能受损 ● 影响病人预后 只有含谷氨酰胺的TPN才能转变这种不良状况 谷氨酰胺水平下降的后果 力肽——有效补充谷氨酰胺 568g/ml 稳定 （热消毒和储存时） 力肽 3g/100ml 不稳定 （释放焦谷氨酸） 游离谷氨酰胺 水溶性 稳定性 焦谷氨酸是不稳定的 焦谷氨酸具有神经毒性 力肽稳定的理化性质比较 ● 可在各种组织中水解 ● 快速水解释放谷氨酰胺 ● 很少从尿中排出（Albers, 1989) ● 功能不全的器官也不影响代谢（Druml, 1991) 力肽——加速水解释放谷氨酰胺 实验及临床研究——力肽的临床作用 ● 氮平衡与蛋白质合成 ● 维持肠道粘膜的完整性 ● 保持免疫系统的正常功能 谷氨酰胺/力肽与机体蛋白质合成 ● 维持氮平衡和细胞内谷氨酰胺浓度 ● 肌肉谷氨酰胺浓度和蛋白质合成的关系： 促进机体蛋白质合成 维持氮平衡和细胞内谷氨酰胺水平 研究设计 18例因肿瘤而行结、直肠切除的病人 等氮TPN 5天 9例病人 12克谷氨酰胺/天 9例对照 细胞内谷氨酰胺的水平 谷氨酰胺浓度 mmol/L * P0.001 VS control * ■-Ala-Gln ■-Ala-Gln ■+Ala-Gln 累积氮平衡 氮平衡（g) *P0.001 VS. Control ■-Ala-Gln ■+Ala-Gln * 肌肉谷氨酰胺的浓度和蛋白质合成的关系 雄性 Wistar大鼠 分5组 10只/组 对照：纯化的饮食，含18%酪蛋白 ● 1组：予内毒素，3mg/kg BW ● 2组：低蛋白饮食，含8%或5%的酪蛋白 ● 3组：低蛋白饮食+内毒素 ● 4组：饥饿3天，内毒素3mg/kg BW 研究设计 鼠骨骼肌蛋白合成和肌肉谷氨酰胺浓度的关系 肌肉谷氨酰胺（mM/kg) 蛋白合成率（%/d) 结 果 骨骼肌蛋白质的合成率与肌肉内谷氨酰胺的浓度有直接关系，即使在饥饿和内毒素等应激情况下。 谷氨酰胺的平衡 应激时 —— 肠道摄取：10-14g/d —— 肾脏摄取：4g/d 肌肉谷氨酰胺释放：9-13g/d 维持细胞内谷氨酰胺水平：12g/d 总摄取：14-18g/d 推 荐 ● 12-14 g/d 谷氨酰胺 ● 20-24 g/d 丙氨酰-谷氨酰胺 ● 100～120 ml/d 力肽 促进肌肉蛋白质合成 研究设计：12例胃癌根治术病人