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第十章 高危儿的护理 第一节 胎 儿 窘 迫 【定义】 胎儿在宫内因畸形或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状。 急性胎儿窘迫多发生在分娩期，慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。 发生率： 2.7%～38.5% 【重要性】 围产儿死亡首要的因素 儿童智力低下的主要原因 先天性疾病遗传咨询中60％为智力低下 智力低下中90％为产前、产时或产后缺氧 10％为遗传因素。 重度窒息中，4.1%有智力异常 窒息20分钟后好转者，36.4％智力异常 【病 因】 （一）胎儿急性缺氧 1.前置胎盘、胎盘早剥 2.子宫收缩过强、过频及不协调 3.脐带脱垂、真结、扭转、绕颈 4. 孕妇使用麻醉药及镇静剂过量 5. 母体严重血循环障碍，如休克 （二）胎儿慢性缺氧 1.母体血液氧含量不足： 心、肺疾病，严重贫血 2.子宫胎盘血运受阻： 妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠… 3.胎儿运送及利用氧能力降低： 胎儿心血管疾病、溶血性贫血、宫内感染、胎儿畸形、母儿血型不合 【病理生理】 【临床表现及诊断】 主要临床表现： 胎动减少或消失 胎心率异常 羊水粪染 胎动异常 酸中毒 （一）急性胎儿窘迫 胎心率变化:初期＞160bpm 严重＜120bpm 胎心监护：晚期减速、变异减速 羊水胎粪污染： I度浅绿色：常见胎儿慢性缺氧 Ⅱ度深绿色或黄绿色：提示胎儿急性缺氧 Ⅲ度呈棕黄色，稠厚：提示胎儿缺氧严重 胎动：频繁 减弱 消失 12h胎动计数＜10次：异常 酸中毒：pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2 ＞60mmHg 图1：正常的胎心监护曲线 （二）慢性胎儿窘迫 多发生妊娠末期，常延续至临产并加重 胎动减少或消失： ＜10次/12小时 胎儿电子监护异常： 胎儿生物物理评分低下： B超监测胎动、呼吸动、肌张力、羊水量、NST。 ≤3分提示胎儿窘迫 胎盘功能低下：E3 、PRL 羊水胎粪污染 【处理】 急性胎儿窘迫： 积极寻找原因并予以处理 左侧卧位，持续吸氧：10L／min 病因治疗 尽快终止妊娠 宫口开全，骨盆各径线正常，胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者，应尽快经阴道助娩。 宫口未开全：剖宫产 剖宫产适应证 胎心率加速≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎粪污染Ⅱ度 羊水胎粪污染Ⅲ度，伴羊水过少 胎儿电子监护：CST或OCT出现频繁晚期减速和变异减速 胎儿头皮血pH＜7.20 慢性胎儿窘迫： 1、一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。 2、终止妊娠：妊娠近足月，胎动减少，OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速，胎儿生物物理评分3分者 3、期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠 第二节:新生儿窒息 一、概念： 是指婴儿由于产前、产时或产后的各种病因引起气体交换障碍，出生后1分钟内无自主呼吸，或在数分钟后仍有呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。 国内发病率约为5％，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。 二、病因： （一）母体因素： 1、孕母全身性疾病：糖尿病，心、肾疾病，严重贫血等。 2、产科疾病：妊高征，先兆子痫，前置胎盘，早剥，胎盘功能不全。 3、孕母吸毒、吸烟、被动吸烟。 4、孕母年龄大于35岁或小于16岁，多胎等. （二）胎儿因素： 1、早产儿、小于胎龄儿。 2、胎儿畸形：鼻孔闭锁，肺膨胀不全，心血管畸形。 3、羊水或胎粪吸入。 4、宫内感染致神经系统受损。 （三）分娩因素： 1、脐带受压、打结、绕颈。 2、产程延长，高位产钳，胎头吸引不顺利，臀位。 3、产程中麻醉、镇痛剂、催产药使用不当。 三、病理生理 原发性呼吸暂停： 胎儿或新生儿缺氧初期，呼吸代偿性加深加快，如缺氧未及时纠正，随即转为呼吸停止、心率减慢，即原发性呼吸暂停。 此时患儿肌张力存在，血压稍升高，伴有紫绀。此阶段若病因解除，经清理呼吸道和物理刺激即可恢复自主呼吸。 三、病理生理 ?继发性呼吸暂停： 若缺氧持续存在，则出现几次喘息样呼吸，继而出现呼吸停止，即继发性呼吸暂停。 此时肌张力消失，苍白，心率和血压持续下降，此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡。 四、临床表现： （一）胎儿缺氧（宫内窒息）： 早期：胎动增加，胎心率增快160次/分以上； 晚期：胎动减少或消失，胎心率减慢（小于100次/分）或停搏，肛门括约肌松弛，胎粪排出。 （