约束法-护理学技能考资料.doc

约束法 素质要求：仪表大方，举止端庄，态度和蔼，服装、鞋帽整洁。 评估要点： 患者年龄、意识、活动能力等情况。 全身和约束部位皮肤情况。 患者/家属心理状况、对使用约束带的认知和接受程度。 案例：病人张三，女，６５岁，诊断：脑梗塞，左侧肢体偏瘫，右侧肌力正常，饮水呛咳，予停留胃管。现病人意识模糊、烦躁，不能配合治疗，有拔胃管的倾向及容易造成局部组织的损伤甚至堕床。所以需要对她进行短期的保护性约束。 在治疗室报告考官：接到医嘱为1床XX予约束医嘱，医嘱已行双人核对，现去现场评估病人。 现场评估：去病房（带上治疗盘、经双人核对的医嘱单、抹手液、知情同意书） 护士：“阿姨，您好，请问您是？ 家属：“我是她女儿。” 护士：请问她叫什么名字？（同时看床头卡、手腕带）多少岁呢？ 家属：张三，65岁。 护士：“因为阿姨现在神志不是很清楚，有时候她会拔去胃管，她现在喝水还会出现呛咳，如果胃管被她拔出来，，还是得重插，反复插管容易损伤食道及胃粘膜。为了预防她把胃管拔出来，需要用约束带固定一下她的右手，希望您能理解”。 家属：“那会不会有什么影响？” 护士：不会的，让我看看她的皮肤。 家属：好。 护士：我只是轻轻地绑一下，我们会定时来巡视，２小时松一次，每次３０分钟。 家属：“那好吧” 护士：“这是一张约束患者的观察记录单，我们会详细记录约束的情况，您现在认可并同意我们约 束的话，请在这张单上签名。” 家属：“那好吧” 护士：“谢谢。那我先去准备一些物品” （核对床头卡，抹手） 洗手，戴口罩，检查物品有效期。 准备用物：约束工具、棉垫。（常用的约束工具有：约束带、绷带、洗手液、约束衣、床单。同时带上约束观察单。） 查对床号、床头卡、病人姓名， 护士：请问阿姨叫什么名字？（核对手腕带） 家属：张三。 护士：我是护士XXX，准备好约束用物过来给阿姨进行约束。 家属：好的。 操作： 1、将患者的手摆在比较舒适的位置，肢体约束。 2、用棉垫包裹病人的右手腕，套约束带于右手，固定约束带，约束带必须系成活结，松紧 度以能伸进去1-2个手指不影响血液循环为宜。 3、调整约束带，给患者适当的活动度，又使其不能拔到胃管、氧管或其它引流管。 4、约束带不能系在床栏上，一定要固定在床上，防止患者烦躁时拔起床栏或放下床栏时损 伤患者。 5、保证约束肢体处于功能位，并保持适当的活动度。 6、固定后交代约束后的注意事项，整理床单位，填写约束观察单。 护士：“阿姨，您不要用力扯，这样会扯得手很痛的，您乖乖的，好好休息一下，病很快会好的。 （对家属说）我们会定时来巡视她的，您请放心。如果您发现阿姨的手有红或肿的话，请马上告诉我们，谢谢您的配合。” 家属：“我明白了，谢谢你”。 护士：“不用谢”。 清理床单位，抹手，记录。 操作结束加强巡视并书写护理记录。内容包括：约束的原因、部位、约束带数目、起止和间隔时间。记录患者的一般状况，局部皮肤、肢体末梢循环情况及约束肢体肌力及约束效果。发生与约束相关并发症的症状及处理措施和效果。 理 论 问 答 约束的注意事项： １、取得知情同意，签订知情同意书。 ２、尊重病人。 ３、选择合适的约束工具，约束工具只能在短期内使用。 4、保留适当的活动度，松紧度以可以伸进一到两手指为度，不能固定在床栏上。 5、注意巡视观察。15-30分钟巡视患者一次，约束带2小时松解一次，间歇15-30分钟，并活动肢体。观察末梢循环情况：皮肤颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈时间、水肿等。遇约束部位皮肤苍白、紫绀、麻木、刺痛、冰冷时，应立即放松约束带，行局部按摩。 6、翻身或搬动患者时，应松解约束带。松解时，要加强看护，防止意外发生。 7、使用约束衣或约束背心时，注意观察患者的呼吸和面色。