伤口愈合和不愈合的危险因素-内部资料.doc

伤口愈合和不愈合的危险因素 Authors David G Armstrong, DPM, MD, PhD Andrew J Meyr, DPM Section Editors Hilary Sanfey, MD John F Eidt, MD Joseph L Mills, Sr, MD Deputy Editor Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS 翻译 任祖海, 副主任医师，副教授 Contributor disclosures 我们的所有专题都会依据新发表的证据和 同行评议过程而更新。 文献评审有效期至：?2016-08 .?|?专题最后更新日期：?2016-05-16. There is a newer version of this topic available in? English. 该主题有一个新的? 英文版本。 引言?—?伤口是皮肤和皮下软组织正常结构和功能的破坏[ 1]。在正常健康个体中，急性伤口通过一系列有序的生理学事件愈合，包括止血、炎症、上皮生成、纤维增生和成熟[ 2]。当此过程改变或停滞时，可能会形成慢性伤口，这更可能发生于有基础疾病的患者中，例如外周动脉疾病(peripheral artery disease, PAD)、糖尿病、静脉功能不全、营养不良或其他疾病状态。慢性溃疡通常累及下肢，其在成人中的患病率为0.18%-1.3%[ 2-5]。 伤口形成机制、伤口愈合的正常阶段以及疾病导致的伤口愈合改变将总结在此。开放性伤口的临床评估和局部处理将单独讨论。 (参见 “伤口的临床评估”) 伤口形成机制?—?伤口一般分为急性或慢性。虽然没有确定急性和慢性伤口差异的具体时间范围，但是慢性伤口一般与减缓或阻止伤口愈合的生理损害有关。伤口可能由各种不同的机制造成，包括急性皮肤损伤(擦伤、刺伤、挤压伤)、手术，以及导致最初完整的皮肤发生破坏的其他病因(如，缺血、压迫)。 急性伤口具有易于识别的损伤机制，其皮肤完整性破坏通常由某些形式创伤所致。创伤性皮肤破损可由钝性机制或穿透性机制(枪弹伤、动物咬伤)所致，可造成不同的伤口大小、深度和位置。可发生单纯性或复杂性的撕裂伤、擦伤、烧伤和明显的组织缺损，每种损伤都需要个体化处理和治疗。 有痛觉损害的患者容易受到急性和慢性重复性损伤。在一些存在感觉性神经病的患者中，如果损伤部位未被常规地检查，则可能不会注意到此类损伤。糖尿病患者(尤其是有动脉阻塞的患者)具有高风险。 (参见下文 ‘糖尿病’) 手术伤口是一种在手术室环境中产生的可控性创伤。手术伤口根据细菌负荷或手术伤口污染的程度进行分类。手术伤口可分类为清洁、清洁-污染、污染和肮脏伤口，这些分类被用于预测能影响伤口愈合的手术伤口感染风险。大多数清洁伤口和清洁-污染伤口在手术完成时被一期闭合。污染伤口和肮脏伤口(如，粪便污染、因伤口感染而行清创)则通常是被包裹保持开放的。 任何可长时间降低皮肤血流量的机制都有可能会造成皮肤缺血性损伤。近端动脉阻塞(如，PAD)、血管压迫(如，血肿、造成局部压迫的制动)或者微血管闭塞或血栓形成(如，血管炎、胆固醇结晶)都可能会损伤皮肤的血流灌注。 (参见下文 ‘伤口不愈合的危险因素’) 伤口愈合分期?—?伤口愈合作为对组织损伤的细胞反应而发生，涉及角质形成细胞、成纤维细胞、内皮细胞、巨噬细胞和血小板的激活。该过程涉及有序的细胞移行和内皮细胞募集以实现血管生成( 图 1)。这些细胞类型释放的许多生长因子和细胞因子相互协调并维持伤口愈合( 图 2)。一旦实现止血，急性伤口通常会以一种高效有序的方式愈合，其特征为包括炎症、上皮形成、纤维增生和成熟的有重叠的阶段[ 3-5]。 急性伤口各愈合阶段的转换呈线性过程，具有明确的起点和终点( 图 3)。慢性伤口停滞在这些阶段中的某一个阶段(通常为炎症阶段)，而不能进一步进展( 图片 1)。在这些情况下，线性过程的正常生理转化为了慢性周期的病理生理，而没有明确的伤口闭合终点。 正常个体中，急性手术创伤发生后的皮肤完整性的恢复通常在2-4周内完成。然而，在初步成功手术闭合皮肤后，技术错误、感染或伤口内存在异物可导致缝合皮肤破坏，这可能会造成开放性伤口或开裂。在有影响愈合过程的疾病状态的患者中，手术伤口的愈合可能会推迟或延长。 (参见下文 ‘伤口不愈合的危险因素’) 愈合组织的质量取决于组织创伤的严重程度、修复使用的缝合材料，以及是否存在可能会延迟愈合或降低最终瘢痕拉伸强度的因素。在动物模型中，未缝合的筋膜伤口在愈合第1周内强度最低、4-6周后达到完好组织强度的30%-50%、6月时达60%，之后强度继续缓慢增加，但可能永远无法达到损伤前组织强度的10