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呼吸系统
第一节:慢性阻塞性肺疾病
病程发展(一个轴):吸烟→慢支→COPD→肺动脉高压→肺心病
慢支+肺气肿=COPD
一、病因和发病机制
(一)慢支
1、外因:
吸烟:最常见,主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多;纤毛功能下降 (黄浓痰)
感染:流感嗜血杆菌及肺炎球菌;简称:慢支感染球流感
理化;气候;过敏 (COPD与过敏无直接关系)
2、内因:
自主神经功能失调:副交感神经亢进,气道反应性增高;
呼吸道局部防御和免疫功能降低:IgA 减少
(二)阻塞性肺气肿
1、慢支炎症使细支气管部分阻塞, “气体进多出少,只进不出”。
2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨,失去其支架作用,致使呼气时支气管过度缩小或缩闭,导致肺泡内残气
量增加。
3、反复肺部感染和慢性炎症
4、α1-抗胰蛋白酶缺乏或异常。一般一提到异常,都是指低的。适用于其他病。
二、病理生理
1、慢支:早期主要为小气道功能异常,特点:一大一低即闭合容积大,动态肺适应性降低。
COPD的最大特点:不完全性可逆的气流受限 (治疗后不能完全缓解);支气管哮喘是完全可逆的,两者
注意区别。
2、肺气肿:呼吸功能主要表现为残气容积增加。
三、临床表现
症状:慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性发作的特点:细菌感染时咳黄色脓性痰,且咳嗽加重、
痰量增加。喘息型慢支有支气管痉挛,可出现喘息,常伴有哮鸣音。
☞题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作。
体征:并发肺气肿时出现桶状胸或者两肺透亮度增加或者 RV/TLC (残气容积/肺总量)>40%,触觉语颤
减弱,叩诊过清音。
四、辅助检查
呼吸功能检查
1、 慢支:FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)<70% (表明气流受限但不能确定是肺气肿),
正常 80%
2、 肺气肿:RV/TLC (残气容积/肺总量)>40%
五、COPD的分型:a 型:气肿型 (红喘型)张大爷 (老年人)爱 (a)穿红 (红喘)衣服,不穿紫衣服 (无
紫绀)。心功能正常 (氧分压,二氧化碳分压正常)。
b型:支气管炎性 (紫肿型)
C型:其他。
六、诊断鉴别诊断
1、诊断:
(1)慢支:根据咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续三个月,连续两年以上,排除其他原因 “3+2=慢支”;
每年持续不足三个月,但有明确的客观检查依据亦可诊断。
(2)肺气肿:桶状胸+两肺透亮度增加
2、鉴别诊断:
(1)支气管哮喘:一般无慢性咳嗽、咳痰史,发作时两肺满布哮鸣音,缓解后可无症状;
(2)支扩:杵状指+X 线示卷发症;
(3)肺结核;
(4)肺癌:痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查 (金标准)
七、COPD的概念:指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。气道阻塞的轻重通常由 FEV1/FVC 降低的程度
来确定。
八、并发症
1、肺部急性感染;
2、自发性气胸:患侧胸部隆起,叩诊鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,气管移向健侧等,X 线示气胸征。肺
不张是患侧。
3、慢性肺心病:是肺气肿的主要并发症。
九、治疗和预防
1、治疗:
(1)稳定期治疗:支气管舒张药 (沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵 (对抗迷走神经)等);茶碱类;糖皮质
激素;祛痰药;
(2)急性加重期治疗:低流量吸氧,发生低氧血症者可导管吸氧,浓度 28~30%;吸氧浓度 (%)=21+4*
氧流量
2、预防:戒烟是预防COPD的重要措施
语颤增加:实变,梗死,空洞。
语颤减弱:气多,水多,厚了,堵了。
第二节:肺动脉高压与肺源性心脏病
一、继发性肺动脉高压
1、继发性肺动脉高压比原发性肺动脉高压常见。
2、COPD是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原因
二、原发性肺动脉高压 (PPH,现改名特发性肺动脉高压 IPH)
1、病因及发病机制:迄今病因不明,但绝对跟 COPD无关,COPD是继发性肺动脉高压的病因
(1)遗传因素
(2)免疫因素
(3)肺血管内皮功能障碍。肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控,前者主要是
血栓素 A 和内皮素-1,后者主要是前列环素和一氧化氮,由于上述表达不平衡导致肺血管处于收缩状态从
2
而引起肺动脉高压。
(4)血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷 K离子外流
2、临床表现:
(1)呼吸困难、胸痛、头晕或晕厥、咯血等
(2)右心导管术
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