住院费用清单模板.docVIP

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住院费用清单 ***医院 单位:元 住院号: 姓名: 科室: 床位: 类别:自费 总费用: 预交金额: 尚欠: 住院天数:天 项目 规格 数量 单价 金额 自负金额 保险金额 三磷酸腺苷二纳注射液 开塞露 维生素B6注射液 0.9%氯化钠注射液 地塞米松磷酸钠注射液 盐酸利多卡因注射液 10%葡萄糖注射液(可立袋) 5%葡萄糖注射液(可立袋) 0.9%氯化钠注射液(可立袋) 米索前列醇片 盐酸麻黄碱注射液 盐酸吗啡注射液 盐酸布比卡因注射液 维生素C注射液 硫酸阿托品注射液 复方氯化钠注射液 注射用铺本酶A 注射用头孢他啶 20mg:2ml 20ml 100mg:2ml 10ml 5mg:1ml 200mg:10ml 100ml 500ml 100ml 200ug×3片 30mg:1ml 10mg:1ml 37.5mg:5ml 500mg:2ml 0.5mg:1ml 500ml 100IU 0.75g 2 2 8 1 4 1 1 9 2 1 1 1 1 26 1 4 1 5 0.25 0.60 0.17 0.24 0.20 0.80 2.60 4.90 5.20 2.43 1.06 4.0 1.92 0.17 0.90 2.60 3.20 38.5 0.50 1.2 1.36 0.24 0.80 0.80 2.60 44.10 10.40 2.43 1.06 4.90 1.92 4.42 0.90 10.40 3.20 192.5 0.50 1.2 1.36 0.24 0.80 0.80 2.60 44.10 10.40 2.43 1.06 4.90 1.92 4.42 0.90 10.40 3.20 192.5 西药合计 283.73 283.73 吸引连接管 一次性备皮刀 产腹带 一次性枕套 一次床单 留置针贴膜 爱惜康 幕丝线 一次性便盆 一次性采血管 留置针 一次性氧管 一次性导尿管 电极板 一次性麻醉包 肝素帽 无菌敷贴 一次性引流瓶 抗凝采血管 缓排空型一次性输液器 一次性婴儿吸痰器 45﹡65 120﹡220 肝功能 生化 ssss AS_E 10﹡15 1:4 1:9 小 3 1 1 1 2 1 2 1 1 5 1 2 1 5 1 3 1 2 1 6 1 3.00 1.08 5.40 0.86 6.48 3.24 54.00 12.96 7.56 0.86 19.87 1.94 23.76 0.65 21.60 2.70 4.10 42.12 0.97 5.40 1.70 9.00 1.08 5.40 0.86 12.96 3.24 108.00 12.96 7.56 4.30 19.87 3.88 23.76 3.25 21.60 8.10 4.10 84.24 0.97 32.40 1.70 9.00 1.08 5.40 0.86 12.96 3.24 108.00 12.96 7.56 4.30 19.87 3.88 23.76 3.25 21.60 8.10 4.10 84.24 0.97 32.40 1.70 材料费合计 369.23 369.23 围产保健访视 住院诊查费 4 5 5.00 4.00 20.00 20.00 20.00 20.00 诊查费合计 40.00 40.00 血常规(五分类) 尿常规检查(尿十一项) 尿常规(手工法) 葡萄糖测定 肝功能常规检查 肾功能常规检查 乙肝三对检测 输血前常规检查 ABO血型鉴定(微柱法) Rh血型鉴定(微柱法) 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18.00 9.00 3.00 4.00 55.00 18.00 25.00 80.00 27.00 27.00 36 9.00 3.00 4.00 55.00 18.00 25.00 80.00 27.00 27.00 36 9.00 3.00 4.00 55.00 18.00 25.00 80.00 27.00 27.00 检验费合计 284.00 2

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